徐青医生的科普号

第九届北京国际康复论坛—第二届良性乳腺疾病诊疗与乳腺癌康复分论坛----于2014年9月21日在国家会议中心成功举办本次会议由中国康复研究中心北京博爱医院乳腺甲状腺外科主办，首都医科大学普通外科学系，中国妇幼保健学会乳腺保健专家委员会，北京乳腺疾病防治学会协办。北京博爱医院普外科、乳腺甲状腺外科主任徐青为分论坛执行主席，中国医科大学一附院郑新宇、山东省立医院田兴松、解放军307医院吴世凯、北京海淀妇幼医院马祥君为大会共同主席。大会围绕乳腺癌心理、团体、社会、家庭等康复问题展开了热烈的讨论与交流。近年来，我国乳腺癌早期诊断水平不断提高，治疗也更加规范与科学，治疗效果明显改善，患者得以长期生存，但乳腺癌治疗前后，或内分泌治疗期间出现了很多心理、家庭、社会问题，长期以来未予重视，严重影响了患者及其家庭的生活质量。与会期间，乳腺外科专家，心理专家，康复专家，妇产科专家，护理专家，预防与普查专家等对长期未予重视的乳腺癌患者，尤其是绝境前乳腺癌患者的心理问题、妇科问题、性康复、生育等问题进行了讨论，一致认为必须在规范乳腺癌诊疗的同时，加强宣传与教育，提供医护人员及患者对乳腺癌康复治疗的关注与重视，提供患者及其配偶和家庭的生活质量。中国康复研究中心主任李建军教授一直关注癌症康复与进展，由于乳腺癌患者生存期明显延长，我国发达城市绝经前乳腺癌患者超过总发病人群的一半以上，有康复需求的累加人群巨大，乳腺癌康复相关问题显得尤为突出。北京博爱医院乳腺外科徐青教授带领他的MDT团队，在开展乳腺癌规范治疗的同时，一直重视乳腺癌患者的康复问题，并进行了临床研究与调查，开展宣传教育与心理干预。在此次大会上，徐青教授汇报了他的工作，并呼吁医护人员应该重视绝经前乳腺癌患者及其配偶的性生活质量，分析可能的影响因素，在治疗之初就融入康复的理念，并将康复理念贯穿于诊疗的全过程，实现正真意义上的全程治疗与康复管理。徐青教授提出“一个乳房，一个病人；一个病人，一个家庭”的理念，并将此口号作为2015年乳腺癌康复会议的主题，收到了与会专家的认同。大会还就长期困扰女性健康的良性乳房疾病诊断与治疗，如：乳房疼痛、浆细胞性乳腺炎、乳头溢液、诊疗技术与理念等进行了讨论。2014-9-22

几乎所有的乳腺癌治疗方法对女性均有潜在有害的影响，化疗可导致卵巢功能早衰或卵巢储备功能下降。大部分绝经前女性在化疗后一年内恢复卵巢功能并出现月经，但由于间歇停止排卵，月经不调十分普遍，即使月经恢复，低下的卵巢储备功能、不孕不育和卵巢功能早衰仍然存在。手术和化疗对乳腺癌患者的性功能有负面影响，接受化疗的患者性功能障碍的风险更高。乳腺癌诊断前的态度，乳房感觉的丧失，获得性高潮、性欲望的能力，丧失女性魅力和维持稳定性伴侣关系的失落感，心理因素，不同手术方式对乳房与身体外形的影响等对性功能有复杂的影响。随着治疗水平的提高，患者生存时间明显延长，提高年轻乳腺癌患者的性生活质量应该引起医护人员及患者的重视。

我院最近引进了一台乳腺DOBI诊断系统，有关的设备情况向大家做个介绍，这是厂家的介绍，我们已经检测了200多例，使用后的体会会在以后告知大家，有一点要告诉大家，设备是辅助诊断工具，不是万能的，任何一种设备都有优点和缺点。应该在医生的指导下去做。 xutsingDOBI乳腺癌诊断系统介绍1、概述：DOBI乳腺癌诊断系统是由美国DOBI公司研发生产，2007年正式进入我国市场，这是目前世界先进的乳腺癌诊断技术之一，也是目前唯一的动态、功能性乳腺癌诊断设备。DOBI系统将乳腺癌的早期诊断成为现实，为乳腺癌的早期治疗提供了基础。不同于传统的乳腺癌诊断技术，DOBI系统是在乳腺癌新生血管生成机制的理论基础上开发设计的，通过检测新生血管的血容量和新陈代谢率的变化，检出病灶区域并判定病灶性质。通过数字剪影技术和软件技术，为临床提供客观、量化的诊断报告。2、DOBI乳腺癌诊断系统的技术优势：1）早期诊断：乳腺癌在发展到2mm以上时（约2－3年的时间），开始有新生血管生成，DOBI在这个时期就可以通过新生血管的生理变化进行诊断。钼靶要到肿瘤长至5mm以上时（8－10年的时间），才有可能发现肿瘤的形态学信息。触诊方法要到肿瘤生长到12年后，才有可能发现乳腺癌的临床征兆。DOBI系统对乳腺癌的诊断早于钼靶5－8年的时间。2）早期定性分析：首先通过形态学图像，显示有血容量增多区域，提示病灶的存在；通过代表新陈代谢率变化的曲线，判定病灶的性质。3）动态功能性检查：持续施加压力脉冲，连续成像；在提示空间占位的同时，更有新陈代谢率变化曲线以判定肿瘤性质；这是目前唯一具备此功能的乳腺癌诊断设备。（功能性成像：是指可以反映生理学变化，并且采集到的图像前后相关）4）量化诊断DOBI给出标准化的临床报告，提供给临床客观、量化的诊断依据；不因操作人员的不同，造成成像的差别；不因读片人员的不同，造成诊断的差别；这是DOBI系统的又一突破，较其他乳腺癌诊断方法有质的提高。5）四维显示三维空间显示占位病变存在；时间窗口显示新陈代谢率变化，判定肿瘤的性质。6）检测快速DOBI系统作用于患者的时间不超过1分钟；7）绿色诊断DOBI系统是无痛无创无放射无需增强剂的乳腺癌诊断方法（绿色诊断）；在越来越要求高标准服务、更加人性化的医疗体系中显得尤为重要。8）适用广泛DOBI系统因其“绿色诊断”的特点，可以重复多次使用；可用于致密性乳房，检测的范围是所有的成年女性；临床中，可用于乳腺癌的普查、诊断、复查以及保乳术后高危人群的效果评估和病情检测，更是填补了国内保乳术后无检测的空白。3、DOBI乳腺癌诊断系统的工作原理：1) 通过施加动态压力脉冲，使新生血管与正常毛细血管的功能差异得以进一步放大；（体现在血容量进一步增多，代谢率进一步增加）；2) 利用不带氧血红蛋白对640波长的纳米光吸收最强的特点，搜集不带氧血红蛋白的变化信息；3) 采用工作在－20度的半导体摄像机以每秒2.5幅的速度连续记录信息；并通过软件加以分析；4) 最终为临床提供客观、量化的功能性诊断报告。

发现乳房肿瘤怎么办？是不是没有乳房肿块就没有乳腺癌？如何早期诊断乳腺癌？我从一个肿瘤外科医生的角度给大家介绍有关的知识，供参考。一、关于诊断：早期发现、早期诊断对改善乳腺癌的预后十分重要。我国开展普查的广泛程度及所用手段与发达国家比较差距较大。 影像诊断新工具：高精度Ｂ超、磁共振、数字钼靶机、DOBI等，有利于早期病例诊断。如何选择与正确使用这些工具存在一些问题。1、乳腺钼靶X线检查：存在放射线损伤，不宜频繁使用，除非诊断与治疗的需要。年轻女性乳腺比较致密，X线诊断不敏感，应注意检查的间隔时间与年龄限制，不是任何年龄的女性都适合在专科医生不推荐的情况下都去做。可能存在漏诊,在判定异常病灶的良恶性方面的价值也有限。因此乳腺X线普查必须联合其他筛检措施，以提高早期诊断的敏感性和特异性。临床工作中，经常有二十几甚至十几岁的女性拿着乳腺钼靶X线片来就诊，应该说，对这些患者做这个检查是不适当的，尽管有很年轻的乳腺癌患者，但毕竟发生率很低，X线对年轻乳腺的伤害可能也是致癌因素之一，况且也有其他检查可以代替钼靶X线检查。选择钼靶X检查请注意一下指南：X线检查指南 年龄 X线检查 临床体检 自我检查一般妇女 18-39 NO3年 1月 40-49 1年1年 1月 ＞50 1-2年1年 1月严重高危 ＜35 NO4-6月 1月 ≥35 1年或医生咨询 4-6月 1月注：严重高危妇女是指有明显家族遗传倾向，一级亲属绝经前患双侧乳腺癌，BRCA1/2阳性，既往有乳腺癌或不典型增生病史的妇女。2、乳腺超声检查：超声检查快捷、安全、灵便而成为最易受患者接受的乳腺检查方法。随着近年来超声显像技术的不断升级和彩色多普勒计数的引入,乳腺超声诊断实质性乳房肿块的准确性也有了较大提高。通常用于乳腺X线或体检普查发现的异常病灶的进一步筛检。也可进行定位活检。3、乳腺核磁共振：在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性，但较昂贵。乳腺MRI主要适用于有明显家族史或携带乳腺癌相关基因的高危妇女的乳腺癌筛查，此外还用于乳腺癌治疗前后的评估，尤其是保乳手术前。4、DOBI乳腺癌筛查：DOBI利用纳米光进行乳腺癌筛查，这种方法适用于任何年龄的女性，没有危害。这种方法很敏感，由于是早期筛查，对指导人群的跟踪随诊及进一步检查与诊断有重要意义。5、乳头溢液筛检：仅1%的乳腺癌是以乳头溢液为首发症状。对于临床摸不到肿块的乳头溢液患者，乳管内视镜检查有利于乳腺癌的早期诊断。5、影像学引导下的微创活检组织学检查是乳腺癌确诊的金标准。细针吸取细胞学检查(FNA)是一种安全、便捷、微创的病理检查方法，但它仅能提供细胞学的诊断，存在许多不确定性。乳腺微创空心针活检、麦默通微创活检，其诊断准确性有了显著的提高。担心由此发生转移是没有依据的。6、临床体检：不能忽视！绝经前妇女应选择月经后9-11天，此时乳腺组织受雌激素影响最小。必需提醒各位患者，看病首先应该做体检，而不是去做什么设备检查。所有的设备检查都是辅助诊断方法，确定诊断有赖病理诊断。 再次强调--供参考！xutsing

“饭前便后要洗手”，在幼儿园，老师就开始教育孩子，城市的孩子学得好，遵守得也好，受过教育的成年人也已经养成了此习惯。这个习惯从来没有人怀疑过，好像也没有人修改过，倒是在洗手的细节上有了“规范”--几步洗手法，也张贴到了医院，也成了医务人员必须遵循的无菌原则。我做外科医生后发现这个好习惯不够全面，个人观点，供参考，茶余饭后的笑料也可！饭前洗手没有争议！便后洗手也没有太多争议！只是以为“便前”洗手应该重视！为什么？因为，便前的“手”做过什么？接触过什么？您不记得了，或根本没有在意，有多脏您也不知道，以这样的“手”去“便”，对自己不利。无论是排尿或排大便，您不可能不需要您的手去帮忙，尤其对男性公民，脏手接触到您自己的会阴部或生殖器，有可能会导致不良的后果。所以，我认为，洗手的口号应该是“饭前，便前便后要洗手”，虽然可能多花了点水，只要注意节约，应该可以实践。至于排尿后不洗手，只要排尿前洗手了，排尿过程“良好”，排尿后不洗也罢！排便后因为要清洁，最好还是洗洗手。我想这绝不是洁癖的观点，只是把外科的无菌原则用到了实际生活之中。想想！试试！改改！xutsing

随着我国医疗事业的发展及政府投入的加大，国内大城市医疗条件在不断改善，参差不齐的医院往往让患者在选择就医时出现困惑，尤其在大城市，医院多，好医院也多，好医生、有名望的医生也多，但患者不论患何疾病，趋之若鹜的选择好医院、好医生，不可避免导致到大医院就诊出现挂号难、住院难等问题，如何选择？我作为一名医生提一些建议：1、尽可能选择大医院或教学医院（废话）；诊断明确的慢性疾病维持治疗除外特殊情况，可以选择在社区或掌握就近诊疗的原则，但要注意定期到级别高的医院复查，指导治疗或了解治疗结果。生病了，自己以为是小病，但有时是不对的，千万不要随便买一点药吃了再说，建议初次就诊选择二级以上医院或你自己认为可行的就诊医院。2、选择距离家或单位较近的医院，这样照顾与探视方便；当然也要看是不是医保医院，因此，在选择医保医院时要考虑多点，北京市实行持卡就医情况会好起来；3、即使到大医院或教学医院，也要选择就诊专业较强的科室，不是每个大医院每个学科都很强；看具体情况而定。4、如果很难满足以上条件，可以选择中等医院，现在信息很畅通，网络很发达，相信了解一个医院不难。如果医院有个朋友，打个电话询问一下更好，或者通过网络了解一下也可。如果需要手术或进行有难度、风险大的治疗，找一个好的、有经验的医生很关键，大医院医生做得多，经验丰富，自然可以选择，中等医院可能医生做得少，但不代表没有做得好的，主要是专家数量少，社会效应不大。由于医院在医疗质量、技术和规模等方面也要竞争，人员流通也很快，不少医院从其他城市或地区引进人员，希望提高竞争实力，有一部分医生技术也不错，可能原来在北京以外也是好手。但是，不论到什么医院，选择主治医生只要掌握一个原则，相信一定会比较满意，那就是找医院职工看病或治疗都要找的大夫，有时候这个医生可能不是科室主任，甚至年资也不高，要知道医院职工最了解医院医生的情况。相信几乎每个医院都有这样的医生，大医院选择的人员多些，中小医院可选择的人员可能少一些，应该都能找到。从某种意义上来说，选择医生比选择医院更重要。事实上有时候并不好选择，病人或家人的关系成了病人选择就医的主要渠道，为了就医方便，花一点时间研究一下住处周围的医院是有必要的，谁能保证不到医院看病呢？即使我自己是医生我也会这样做，因为我不是全能的医生，有时专业不对，再说看病需要仪器设备检查，此外，交通不便，遇到急的情况时间来不及。以上是我的一些建议，完全是个人观点，也是从医多年利用工作之便了解到的病人就医体会，不当之处一定很多，这些建议不针对任何医院或医生，也不希望涉及与病人选择就医无关的其他任何问题，供参考而已，希望对部分患者就医有所帮助。也希望有人能够提出更好的途径、方法与技巧，我也好学习、运用之，推广之！xutsing2010-08-04

什么情况下要做乳房穿刺活检？不少女士到医院就诊后，医生在做完体检及有关检查如钼靶、B超后会建议病人接受乳房穿刺活检，很多人不了解穿刺是怎么做的，更有人以为要做穿刺一定是患了乳腺癌，因此十分担心与害怕，一方面担心穿刺出现疼痛难以忍受，另一方面担心万一是乳腺癌，穿刺会导致癌细胞扩散与转移。其实这样的担心是没有必要的。那些情况下专科医生会建议患者接受乳房穿刺活检呢？一般来说，当医生结合体检与辅助检查分析，怀疑乳房肿瘤为可疑乳腺癌时会建议病人接受穿刺活检，有时患者体检时乳房肿瘤不明显，但在B超或钼靶下发现可疑病变，DOBI提示该区域出现高代谢或高血流信号，医生可能也会建议穿刺活检或希望能密切随访，如果你是高危人群，医生建议活检的可能更大。乳房穿刺活检是一种诊断手段，常用的方法有：细针穿刺活检、粗针穿刺活检、空心针穿刺活检、麦默通肿瘤切除或活检。不同医院可能采用不同的穿刺活检方法，但目的是一致的。目前推荐的方法是空心针或麦默通活检，穿刺活检多在B超或钼靶下进行，这样准确可靠，活检组织多,有利于病理学诊断及免疫组织化学分析。手术切除活检一般是最后的活检方式。必需提醒每位患者，肿瘤的初次治疗是十分重要的，因此，手术前明确病理性质及肿瘤的特征也十分重要，这样有利于帮助医生制定科学合理的治疗方案，保证治疗的成功实施。很多人担心穿刺会导致肿瘤转移，这是没有科学依据的，现有的诊疗指南都推荐在乳腺癌治疗前最好能明确病理诊断，此外，有经验的医生在选择穿刺点时，也会考虑到手术范围，尽可能在手术时切除穿刺点及针道，不必担心。专科医生会按照病人的具体情况，在诊疗指南的指导下选择合理的个体化治疗方案，这一点很关键，不同的病人有不同的情况，只有个体化才能合理化，医学科学是发展的，患者的年龄、身体状况、经济状况、治疗需求等都是医生要考虑的内容。以上是我的个人观点，仅供参考。xutsing2010-08-04

从公元1世纪至今乳腺癌的外科手术治疗已有2000多年的历史，我以为要了解一个疾病必须先了解人类认识、诊断与治疗的历史，只有这样才能高瞻远瞩，无论对研究人员、医疗康复者还是患者都是必要的。总体而言，乳腺癌手术治疗经历了原始局部切除、根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳、保留腋窝手术5个阶段，目前，由于诊断技术的进步及人们对乳腺癌认识的提高，早期诊断率不断提高，改良根治术和保乳手术成为常用术式，尤其是保乳手术既考虑治疗效果，又兼顾美观，可能成为今后的主流术式。一、原始局部切除术 公元前460年-前377年，古希腊医生希波克拉底对乳腺癌进行了描述，揭开了人类认识乳腺癌的历史。而乳腺癌外科治疗始于公元1世纪，希腊Leonides医生首先发现乳腺癌患者出现乳头凹陷，并首先实施了乳腺肿块切除，也有学者做全乳房切除。那个时代手术是在没有麻醉的情况下进行的，止血也只是用火烙进行，十分原始。公元10-16世纪，人们认识到，仅通过切除肿瘤或乳房不能治愈乳腺癌，Cabrol首先开始局部广泛切除，包括胸肌及周围部分正常的组织；后来，很多医生发现乳腺癌病人腋窝淋巴结肿大，Severinue首先开展在切除乳腺癌的同时，摘除肿大的腋窝淋巴结。但是，在19世纪前，人们认为乳腺癌为一局部病变，治疗仅着重于局部，由于没有良好的麻醉、止血及抗感染药物，手术残酷，死亡率极高，短期复发率达90%以上。医生们也开始怀疑乳腺癌不是一种局限性疾病，但由于受到当时医学条件的限制，治疗手段没有突破性进展。二、乳腺癌根治术阶段 19世纪，随着解剖学的发展及显微镜在病理学中的应用，基础医学有了长足发展，乳腺癌的淋巴转移规律逐步被认识。1822年Elliott首次用显微镜发现腋窝淋巴结中肿瘤细胞的浸润。1846年，美国Morton用乙醚做全身麻醉，此后麻醉学的发展使手术疼痛的控制问题得以解决，外科医生可以从容地进行手术。1852年美国的JosephPancoast是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生，首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和

分化型甲状腺癌外科治疗外科疾病的治疗已不仅仅是手术治疗，我们必须对疾病的发生、发展、转归都有足够的认识，甲状腺肿瘤的治疗同样如此。所以，本文提供了关于分化型甲状腺癌的概念、诊断进展以及不被重视的术后随访和处理等内容，希望能引起大家的重视，我把这部分的内容也归于外科治疗的一部分，以利于为患者制定更加合理的、规范的综合个体化治疗。供参考！一、分化型甲状腺癌概述：分化型甲状腺癌(Differentiated thyroid cancer,DTC)包括乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC。病理可细分为单纯乳头状癌、乳头-滤泡混合性癌、乳头状腺癌滤泡样变和有包膜的变异等类型)和滤泡状癌(tollicular thyroid cancer,FTC。病理可分为微小浸润有包膜的滤泡状腺癌、中度血管浸润性滤泡状腺癌等)，许特尔（Hurthle）细胞癌也归类于DTC。高分化侵袭性甲状腺癌(well-differentiated invading thyroid carcinoma，WITC)也是高分化甲状腺癌的一种类型，临床已不少见，此种类型的甲状腺癌常侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、食管、喉咽及血管等。随着年龄的增长，此类肿瘤的恶性度越来越高。乳头状腺癌约占甲状腺癌总数的70%，此型分化好，生长缓慢，恶性程度低，显微镜下肿瘤呈乳头状，由圆形上皮细胞组成；滤泡状腺癌约占15%，此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向，显微镜下滤泡状腺癌很难与正常甲状腺组织区分，包膜及血管受侵可与滤泡状腺瘤鉴别。尽管近年基因分子生物学研究有了较大进展，但甲状腺癌的病因仍不明确。已在甲状腺乳头状腺癌患者染色体10q11-q12和1q32-q41上发现了2个占优势活动的融合癌基因RET/D10S170融合基因是乳头状癌特有的，19%乳头状癌中已观察到RET癌基因的作用，其他癌基因的过度表达，如c-myc、c-fos、c-ras以及B2/neu也已见诸乳头状腺癌的报道。滤泡状腺癌的发生可包含多个阶段，其中已活化的ras基因突变在由正常滤泡上皮细胞向滤泡腺瘤转变中发挥作用。然后3p上的抑癌基因失活又促进滤泡腺瘤向滤泡腺癌转变。 甲状腺癌组织内有两类抗原，一类为甲状腺分化抗原如甲状腺球蛋白(TGB)、甲状腺过氧化物酶(TPO)、促甲状腺受体(TSHR)等；另一类为特异性抗原如甲状腺复制因子(TTF)。上皮膜抗原(EMA)及bcl-2、p53基因突变产物等，且细胞因子如TNF-A、IFN、IL-1、IL-6、IL-8等均可促进甲状腺癌的发生与发展。DTC病人病程发展缓慢,虽然局部淋巴结转移率高，但手术后大多数患者能长期存活，难以组织多中心、前瞻性随机临床试验。二、甲状腺外科的归属问题：近年来,关于甲状腺手术造成喉返神经、甲状旁腺损伤的报道并不少见，甲状腺癌的外科治疗在不同地区及不同医院由于分科历史等原因使甲状腺肿瘤的收治十分混乱，有的医院由耳鼻咽喉或头颈科收治，大多数甲状腺手术仍由普外科医师施行。辽宁省肿瘤医院头颈外科李树春在2004年中华耳鼻咽喉科杂志“关于甲状腺癌手术治疗的一些问题”一文中指出：“这种损伤多数是因为术者对喉返神经的解剖关系不太熟悉。……在肿瘤医院头颈外科由于解剖不熟悉而误伤喉返神经的病例极少。对于头颈局部解剖比较熟悉的耳鼻咽喉医生来说，只要对甲状腺的解剖和生理稍事研究和训练，就可以胜任甲状腺的手术。对于普通外科医生，由于不熟悉颈部解剖，不熟悉甲状腺癌的治疗，手术不当或手术后颈部组织创伤很难避免。……普通外科可以放弃颈部手术，集中精力搞好本专业（目前已发展有乳腺外科、肝胆外科……等）……”。虽然这一观点过于偏激但多少也反应了甲状腺外科的现状，即专业化程度低，医生的水平参差不齐，诊疗不规范。因此，普外科医生应加强学习与训练，进行有效的协作与努力，在每一个环节上都要努力改进与提高，只有这样，才能提高我国甲状腺癌治疗的总体水平。随着甲状腺外科专业化队伍的建设，这一目标一定能实现。三、甲状腺结节的诊断：美国甲状腺学会(ATA)制定了《关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南》,发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开, 骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性；声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。《指南》认为通常仅需对直径>1cm的结节进行评估, 因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史, 或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1cm的结节进行评估。对直径>1cm的应检查血清促甲状腺激素( TSH) 水平。如TSH低下, 则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节是否有功能性，功能性结节极少为恶性, 因此无需对这类结节做细胞学评估。如血清TSH未被抑制, 应行诊断性甲状腺超声检查,以明确是否确实存在与可触及病变相吻合的结节, 结节的囊性部分是否> 50% , 结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检( FNA) 的精确度。即使TSH升高, 也建议行FNA, 因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高, 这项指标对甲状腺癌既不敏感, 也无特异性。血清降钙素是一项有意义的指标, 常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌, 在未经刺激的情况下, 血清降钙素> 100 pg/ml, 则提示可能存在甲状腺髓样癌。FNA是评估甲状腺结节最精确且最有效的方法，所以新指南强烈推荐作为甲状腺结节的主要评估方法。FNA 病理诊断需病理医生有较丰富的经验,目前在我国FNA 开展尚不普遍,应尽早积极开展,以尽早诊断甲状腺癌,又可减少不必要的手术探查。FNA结果为恶性应直接手术，对于细胞少FNA活检无法确诊时，如结节为实质性，也应手术治疗。新指南不推荐使用分子标记物来对不确定病变进行诊断。无法确诊时需在超声引导下再行活组织检查。反复活组织检查始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。甲状腺多发性结节的恶性危险性与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态, 如仅对“优势”结节或最大结节做针吸活组织检查, 则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示结节有微钙化、低回声或结节间有丰富的血供, 则提示该结节可能为恶性。对FNA诊断为良性甲状腺结节患者需进行随访,因为FNA的假阴性率可达5%。恶性结节会增大, 增大的速度可能很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征, 但这是再行活组织检查的适应证。新指南在甲状腺结节的诊断与治疗中增加了超声检查，并肯定了在结节性质判断及随访中的作用。四、分化型甲状腺癌的外科治疗1、 甲状腺的切除范围根据美国和英国的手术指南,只要有以下情况之一就应行甲状腺全切术: 肿瘤侵出甲状腺外膜、远处转移、多癌灶、有颈淋巴结转移、年龄< 15 或> 45 岁(美国指南) 和肿瘤> 1 cm(英国指南) 等,这些指征反映出西方国家在甲状腺全切除术上的积极态度。有20% ～50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌) 患者颈部淋巴结受累。术后超声检查20%～31%的患者颈部可检出可疑淋巴结, 对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要, 存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131 I放疗敏感, 因此, 即便存在转移灶, 也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其可能被累及的组织。美国甲状腺学会（ATA）2006年新的指南中就甲状腺癌甲状腺切除范围作了以下规定：甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术(切除大部分可见的甲状腺组织, 仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌周围的组织) 和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织) 。保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。如存在下列情况, 建议行甲状腺近全或全切除术: (1)肿瘤直径> 1 cm；(2) 肿瘤对侧存在甲状腺结节；(3) 有局部或远端转移；(4) 患者有头颈部放疗史；(5) 患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大( > 45岁) 的患者复发率较高, 建议采用上述术式。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时, 应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术, 以确保彻底切除病灶,并为131I放疗做好准备。关于甲状腺癌甲状腺切除范围，目前国内学者比较一置的观点是：根据高危、低危选用不同范围的手术。关键是患者年龄、肿瘤大小以及是否侵犯甲状腺包膜。对低危患者采用一侧腺叶切除+峡部切除，高危患者可选用甲状腺近全切除或甲状腺全切除术。小于一侧腺叶切除的术式应放弃。不论采用那种术式，甲状腺腺叶切除是最基本的，如何进行规范手术同时有效防止各种副损伤，首先需要熟悉颈部解剖，同时应掌握解剖技巧。因为WITC广泛切除有较好的效果，故切勿放弃治疗，应采取积极的态度彻底切除原发肿瘤，侵犯的器官按情况采取部分或全切除，尽量切除肉眼所见的肿瘤，术后进行体外放射治疗（>60Gy）。2、颈部淋巴结处理行甲状腺颈淋巴清扫，首先应该了解颈淋巴结分区。1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区：第Ⅰ区,颏下区和颌下区淋巴结；第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组及二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌覆盖；第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处；第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹到锁骨上；第Ⅴ区，颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；第Ⅵ区，内脏周围淋巴结，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等。甲状腺颈淋巴清扫分为4类：1、经典颈淋巴清扫：即清除淋巴组织、脂肪结缔组织和肌肉、颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。其损伤大，现在很少应用，仅用于局部晚期甲状腺癌侵犯周围组织者。2、功能性颈淋巴清扫：保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的前提下,清扫颈淋巴组织、脂肪结缔组织。术后患者颈部外形好。3、选择性颈淋巴清扫：根据原发病变及颈部淋巴分区进行区域淋巴清扫。4、中央区淋巴清扫：范围在甲状软骨以下，胸骨切迹以上，颈总动脉内侧区域内的所有淋巴脂肪组织。许多学者认为：对低危患者，若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者，仅作中央区清扫，尤其是气管、食管沟间脂肪淋巴组织必须清扫，因该区域若再次手术时很容易损伤喉返神经。对高危患者，若临床检查及术中触及肿大淋巴结，可切取活检，活检阳性者可作功能性颈清扫。目前多采用改良颈清扫术，它和传统颈清扫术一样也是一种全颈清扫术，但越来越多的学者认识到，对于甲状腺癌，没有必要对所有患者都行全颈清扫,而是可以采用“选择性颈清扫”(selective neck dissection ,SND) 。SND 是1991 年提出的，2001 年进行了再次修订。它将甲状腺癌的淋巴结分为6 个区 ,将其中的1个或1 个以上区域清扫就称为SND。记录时在SND 后面用括号将清扫的区组标明即可 。采用SND 的原因是人们认识到: ①分化型甲状腺癌是一个恶性度低的疾病,在一些低危患者没有必要进行全颈清扫。②分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律,其转移顺序常是先到中央区,其次是侧方区,再次是副神经区和颏下区等。美、英和日本指南都一致强调中央区淋巴结清扫的重要性。因此，进行SND 时，重点是中央区，其次是颈内静脉区清扫。因此，SND 成为除全颈清扫以外甲状腺癌淋巴结清扫的另一种规范术式。五、分化型甲状腺癌的长期随访1、分化型甲状腺癌的分期及预后评估美国癌症联合委员会(AJCC) 、国际抗癌联合会(UICC)对甲状腺癌进行TNM分期(见表1)。表1 分化型甲状腺癌的TNM分期系统定义T1肿瘤直径≤2 cmT2原发肿瘤直径为2～4 cmT3 原发肿瘤直径> 4 cm, 肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外, 并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜、包裹颈动脉或纵隔血管TX原发肿瘤大小未知, 但未延伸至甲状腺外N0 无淋巴结转移N1a肿瘤转移至Ⅵ区〔气管前、气管旁和喉前(Delphian) 淋巴结〕N1b肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NX术中未评估淋巴结M0无远处转移灶M1有远处转移灶MX未评估远处转移灶分期患者年龄< 45岁患者年龄≥45岁Ⅰ期任何T、N和M0T1 , N0 , M0Ⅱ期任何T、N和M1T2 , N0 , M0Ⅲ期T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ;T2 ,N1a , M0 ; T3 , N1a , M0ⅣA期T4a , N0 , M0 ; T4a , N1a , M0 ; T1 ,N1b , M0 ; T2 , N1b , M0 T3 , N1b ,M0 ; T4a , N1b , M0ⅣB期T4b , 任何N, M0ⅣC期任何T, 任何N, M12、长期随访及后期处理目标即是对可能复发的患者进行密切监测, 以便尽早发现复发病灶。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险性的大小各不相同。应按复发危险程度评估患者预后并确定治疗方案。低危患者: 在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶, 所有肉眼可见的肿瘤已被切除, 肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131 I，在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS) 时, 甲状腺床外无131I摄取。中危患者:在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织，或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。高危患者:在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131 I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中，同时具备下列所有条件者即为无病状态: 存在肿瘤的临床证据, 不存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时, 甲状腺床以外均无碘摄取)，在缺乏干扰性抗体的情况下, 用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)。检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,对甲状腺癌具有高度的敏感度和特异性，特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素( rhTSH) 进行刺激后，该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时, 诊断性RxWBS是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后, RxWBS的敏感性有所降低, 因此, 临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时, 颈部超声已可检出转移灶。关于甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明，甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率, 但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不明了。与TSH水平较高(≥1 mU /L )时相比,持续抑制TSH(≤0.05 mU /L)可使患者的无复发生存时间延长。TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和131 I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,但不包括TSH抑制程度。对临床已经治愈的高危患者应考虑将TSH长期保持（在0.1-0.5μm/L 5-10年）；对临床已治愈的低危患者TSH保持在正常偏低的范围（0.3-2μm/L）即可，国内有些学者甚至认为TSH保持在正常偏低的范围（0.3-2μm/L）不必进行甲状腺刺激治疗。对疾病长期存在者在没有特殊禁忌的情况下应将TSH保持在0.01μm/L以下。甲状腺激素治疗有增加心房纤颤发生的可能，对于更年期的女性可增加骨质疏松的发生，于这些患者应密切随访，并适时整甲状腺激素剂量。如在随访期间发现肿瘤转移灶, 131 I治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤,建议选用手术治疗加辅助治疗〔131 I和(或)体外照射放疗(EBRT) 〕。患者的转归决定于是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时,需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗，这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善其生活质量。对有窒息或咯血症状的患者，在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。尽管131I治疗对许多患者有显著疗效, 但尚未确定其最佳治疗剂量。131I治疗的方法有3种: 1) 经验性固定剂量治疗；2) 通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量； 3) 对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭)，或确实需要rhTSH刺激的患者，则应采用剂量滴定法。在治疗甲状腺癌的过程中，放射性碘的使用越来越广泛，医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险，如该疗法对唾液腺的影响、对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统的长期影响以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。使用rhTSH不仅不能抑制转移灶, 反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下，锂会抑制甲状腺释放碘，因此，可促使131 I在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现，锂会使肿瘤转移灶中聚集的131I放射剂量平均增加2倍, 肿瘤释放碘的速度较快。如果在未经刺激的情况下检出了Tg，或在被刺激的情况下Tg > 2 ng/ml, 则应行颈部及胸部成像检查, 如颈部超声和胸部薄层(5～7 mm)螺旋CT, 查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶, 但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗, 则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性, 则手术治疗可能使疾病治愈, 但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100～200 mCi) 。多柔比星(每3周使用60～75 mg/m2 )对40%以上的晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者有效(多数为部分有效或可稳定病情)，但作用的持续时间不确定。

前不久，我在对脊髓损伤病人进行肛门直肠疾病发病情况调查时，发现了很多以前一直没有被关注的问题，有关情况与李建军教授探讨后，感觉在健康宣教方面十分不足，病人对长期困惑的排便问题及习惯已经默认，不知道什么方法或习惯是有利的，什么是有害的，什么是对的，什么是不可取的，更加不知道排便管理的重要性，以至肛门直肠疾病发生率极高。在与病人交谈的过程中，有一例病人使用了类似我以下介绍的方法，而不是一贯依赖开塞露，效果很好，自己不知道是否可行。为此我整理了部分资料，可能专业性强了一点，大概看一下应该有所提示。希望每一位脊髓损伤的兄弟姐妹能够有所收获。 xutsingDRS 法对脊髓损伤病人排便功能障碍的康复治疗研究摘要：针对中国脊髓损伤病人排便功能障碍的研究尚未系统展开，有关排便功能障碍的康复手段不多，存在空白与局限性，DRS（Digital rectal stimulation,DRS）广泛使用于排便困难患者的治疗与护理之中，本文简要综述了DRS的具体机制及方法，为脊髓损伤患者及排便困难患者的临床康复提供参考。排便功能障碍严重影响着脊髓损伤患者的生活质量，在美国，大约有250，000例脊髓损伤患者【1】，许多患者由于肠道功能障碍而出现胃肠道症状【2】，约三分之一的患者存在排便功能障碍（Difficulty with evacuation,DWE）【3】,有效的肠道管理与饮食调节治疗成为此类患者改善生活质量的关键。目前，针对中国脊髓损伤病人排便功能障碍的研究尚未系统展开，有关DWE的康复手段不多，存在空白与局限性，觑待提高和发展。肠道管理中常需使用缓泻剂、灌肠法、栓剂等，尽管DRS（Digital rectal stimulation,DRS）广泛使用于排便困难的治疗与护理之中，但其具体机制任需进一步研究。现有的研究已经为临床康复提供了有力的证据，现简要综述如下。1、DRS与排便反射：2000年，Shafik A【4】在研究中发现在进行DRS时，排便时直肠内压力增加在正常人和SCI（Spinal cord injury，SCI）患者均可出现，这种反射可以被酚妥拉明（可以导致肛门内括约肌麻痹）所抑制，但不能因阻断阴部神经（支配肛门外括约肌）而阻断，因为这种压力变化在正常人和SCI患者肛门直肠被麻醉的情况下仍可以出现。作者认为DRS法可以使肛门、直肠被扩张，这种类似于球囊的扩张引起肛门直肠的兴奋性反射。这种反射有赖于肛门直肠的内括约肌未受到损害，这种反射有利于排便，但未对排便情况及DRS后结肠蠕动性收缩等进行研究。进一步研究说明，DRS的感觉神经输出途径是通过S2-S4节段实现的，依次还有同节段的副交感神经的输出以增加左结肠的运动能力，这种脊髓反射可以增加结肠的蠕动和促进排便。现在还不知道这一反射是否同时包含有脊髓本身和肠神经系统两个方面。高位的SCI患者肠神经系统可能并未受损。研究还表明在高位脊髓损伤（Upper motor neuro，UMN）患者机械性刺激导致的乙状结肠和直肠的收缩较低位脊髓损伤（Lower motor neuro，LMN）的患者更强【5,6】。2、DRS与左侧结肠动力及排便反射：2006年，美国纽约Mount Sinai医学院James J Peters退伍军人医学中心退伍军人康复研究与发展中心Mark A Korsten博士研究了DRS对脊髓损伤患者左半结肠和直肠运动能力的影响【7】。为避免乳胶手套可能引起的直肠粘膜变态反应，他使用一种不透X线的非乳胶手套，对6例不同节段脊髓损伤的患者进行DRS，辅助以灌肠或缓泻剂的使用以协助患者排便，并经肠镜于降结肠，自脾曲向下每间隔10厘米放置固体测压感受电极【8,9】，用苏格兰产Gaeltec,Dunvegan,Isle of Skye测压仪进行肠道测压，并使用钡剂透视下了解降结肠以下结肠蠕动性收缩情况、结肠收缩的幅度、钡剂排除的情况等，并比较了患者在不知情的情况下DRS法前后各个指标的变化。具体DRS的方法是以戴手套的手指插入直肠后，在保护好直肠粘膜的前提下作环形指端刺激，时间以每个受试者通过DRS后又钡剂排出或在能耐受的情况下做5次重复，每次DRS持续1分钟，间隔2分钟后再次进行DRS。结果发现【7】：DRS后自发性结肠蠕动性收缩在治疗期间及结束后5分钟内与治疗前比较，每分钟平均蠕动次数明显提高，蠕动频率在DRS治疗期间和治疗结束后5分钟内没有变化。5分钟后刺激性蠕动消失。DRS治疗时收缩性蠕动波幅在降结肠的4个感受器均发现有明显增强，在治疗初期，还可以在近直肠处出现高波幅的强蠕动，DRS治疗后期，结肠远端的肠蠕动波幅更强，5次DRS后，平均收缩性蠕动波幅可达43.4±2.2mmHg （0.7-250mmHg）。钡透提示DRS可增加左侧结肠的动力，因为所有受试者均有满意的钡剂排空。但Mark A的研究未说明在LMN损伤患者DRS刺激的方式和强度的控制。3、药物治疗与DRS关于药物在神经原性大肠治疗中的应用，原来用于治疗青光眼的药物neostigmine(新司的明)有希望成为有效的治疗药物【10,11】，因为该药主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入。DRS和新司的明之间有协同作用【7】，联合使用可改善SCI患者的肠道管理。4、前景：DRS对脊髓损伤患者的排便状况改善与康复有帮助，还可以克服长期使用泻剂、灌肠、手指抠便等辅助手段协助排便所带来的并发症【13】，对SCI排便障碍患者建立排便规律以利于肠道管理与预防肠道并发症发生的研究未见报道，SCI患者DRS治疗的时机与强度等的研究也未见报道。由于该方法在国内未见报道，很有进一步研究与使用、推广的价值。参考文献：1. Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics,and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine.2001;26:S2–S12.2. Stiens SA, Fajardo NR, Korsten MA. The gastrointestinal system after spinal cord injury. In: Lin VW, ed. Spinal Cord Medicine. New York, NY: Demos Medical Publishers;2003:321–348.3. Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL. Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management. Arch Phys Med Rehabil.1997;78:S86–S1024.Shafik A, El-Sibai D, Shafik I. Physiologic basis of digital rectal stimulation for bowel evacuation in patients with spinal cord injury: identification of an anorectal excitatory reflex. J Spinal Cord Med. 2000;23:270–275.5.McMahon SB, Morrison JF, Spillane K. An electrophysiological study of somatic and visceral convergence in the reflex control of the external sphincters. J Physiol. 1982;328:379–387.6.Sun WM, MacDonagh R, Forster D, Thomas DG, Smallwood，R, Read NW. Anorectal function in patients with complete spinal transection before and after sacral posterior rhizotomy. Gastroenterology. 1995;108:990–998.7.Mark A. Korsten, Ashwani K. Singal, Amit Monga. Anorectal Stimulation causes increased colonic motor activity in subjects with spinal cord injury.J Spinal Cord Medicine. 2007；30（1）：31-358. Fajardo NR, Pasiliao R, Modeste-Duncan R, Creasey G,Bauman WA, Korsten MA. Decreased colonic motility in persons with chronic spinal cord injury. Am J Gastroenterol.2003;98:128–134.9. Korsten MA, Monga A, Chaparala G, et al. Digital rectal stimulation causes increased left sided colonic motility in persons with SCI. Gastroenterology. 2005;128(Suppl 2):A266.10. Korsten MA, Rosman AS, Ng A, et al. Infusion of neostigmine-glycopyrrolate for bowel evacuation in persons with spinal cord injury. Am J Gastroenterol. 2005;100:1560–1565.11. Rosman AS, Chaparala G, Monga A, et al. Intramuscularneostigmine/glycopyrrolate improves bowel care in patientswith spinal cord injury and defecatory disorders.Gastroenterology. 2005;128:A-468.12. Wang F, Frisbie JH, Klein MA. Solitary rectal ulcer syndrome (colitis cystica profunda) in spinal cord injury patients: 3 case reports. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:260–261.13.AC Lynch1, A Antony, BR Dobbs,FA Frizelle.Bowel dysfunction following spinal cord injury.Spinal Cord .2001; 39:193-203.